Лия Нургалиева

В этом году Республиканский медико-генетический центр Башкортостана празднует пятилетний юбилей, и долгожданным событием для медучреждения стало появление возможности проведения расширенного неонатального скрининга. О том, какие преимущества он имеет по сравнению с классическим неонатальным скринингом, и о новых способах профилактики и лечения наследственных заболеваний мы пообщались с главным внештатным генетиком Минздрава республики Башкортостан, заведующей отделением медико-генетического консультирования Республиканского медико-генетического центра Лией Разифовной Нургалиевой. 

Лия Разифовна, какова роль главного внештатного генетика Минздрава республики Башкортостан? Что входит в круг Ваших задач?

Начну с того, что я не единственный медик в семье. Моя мама была педиатром, сестра долгое время работала врачом-психотерапевтом,  свекровь – терапевт, правда сейчас уже на пенсии.

Я закончила Башкирский государственный медицинский университет в 1998 году, прошла интернатуру по психиатрии, затем работала на участке детским психиатром в течение семи лет, а потом меня очень заинтересовала генетика. Я поняла, что, к сожалению, психиатрия – это наука, которая, по большому счёту, ставит на пациентах крест, пытается оградить общество от людей с психическими расстройствами, генетика же предполагает как лечение, так и профилактику. За те 17 лет, которые я посвятила ей, успела убедиться в том, какую действительно большую роль в нашей жизни играет генетика. В каждом из направлений медицины присутствуют наследственные заболевания, поэтому мне постоянно приходится узнавать о заболеваниях больше того, что знают, к примеру, врач-кардиолог, врач-нефролог или врач-окулист. То есть генетика – это специальность на стыке многих наук.

Сейчас я больше занимаюсь именно диагностикой и ведением пациентов с наследственными заболеваниями, в том числе, с фенилкетонурией. На сегодняшний день это самое распространённое обменное заболевание, которое лечится диетотерапией с использованием специализированной лечебной смеси. Кроме того, я занимаюсь вопросами экспертизы и контролем за лекарственным обеспечением пациентов с редкими орфанными заболеваниями, участвую в формировании ежегодных регистров высокозатратных нозологий и регистров так называемых 24-х нозологий. Ежегодно мы составляем расчёты потребностей пациентов, собираем о них данные и, надо сказать, что это достаточно трудоёмкая работа.

Также с 2021 года я осуществляю взаимодействие со специалистами фонда «Круг добра» по формированию заявок и отчётности в плане обеспечения лекарственными препаратами детей с редкими орфанными  заболеваниями, включенными в перечень заболеваний, обеспечивающихся за счет средств  фонда «Круг добра».

Помимо этого мы регулярно проводим семинары и лекции для врачей с целью повышения эффективности диагностики наследственных заболеваний. Ну и как внештатный специалист от региона я участвую также в профильной комиссии Минздрава по генетике, где решаются вопросы организации здравоохранения в плане наследственных заболеваний.

Лия Нургалиева. Фото из личного архива.

Пять лет назад в Уфе был открыт Республиканский медико-генетический центр. Для жителей Башкортостана это стало значимым событием?

На самом деле медико-генетическая служба имеет очень большой опыт. В прошлом году мы отмечали 50-летие создания медицинской генетической службы в республике Башкортостан.

Начиналось всё с работы одного кабинета в Республиканской клинической больнице имени Куватова, где одновременно осуществлялись приёмы и проводились исследования УЗИ. Потом при перинатальном центре была организована так называемая медико-генетическая консультация. Через какое-то время перинатальный центр был разделён и образовался уже медико-генетический центр, где на данный момент работают 12 врачей-генетиков. То есть, если во всех остальных регионах в основном организована лишь медико-генетическая консультация, то у нас теперь есть целый центр, где имеется отделение перинатальной диагностики и отдельно от него отделение медико-генетического консультирования.

Перинатальная диагностика занимается вопросами профилактики пороков развития, скринингом беременных на хромосомные аномалии. А вот отделение медико-генетического консультирования — это уже непосредственно приём больных с наследственными заболеваниями.

Такое структурирование позволило нам упорядочить работу с пациентами. Причём, каждым направлением медико-генетического консультирования, которым я заведую, занимается определённый врач, имеющий какую-то вторую специализацию. К примеру, если взять пренатальную диагностику, то там у всех есть специализация акушера-гинеколога. Есть у нас генетики-неврологи, которые ведут приём и как генетики, и как неврологи, имеются также и генетики-педиатры. Такой подход позволяет расширять кругозор врачей, и тем самым значительно повышать качество оказания медицинской помощи. Поэтому да, безусловно, открытие медико-генетического центра стало значимым событием для всех нас.

Какие ещё услуги предоставляются в Республиканском медико-генетическом центре?

В нашем центре  дополнительно был создан Центр орфанных заболеваний, где пациенты с редкими болезнями теперь имеют возможность проходить обследования у педиатра, невропатолога, окулиста, эндокринолога, гематолога.

Также у нас появилась современная мощная лаборатория, которая делает уже не просто биохимические анализы, как раньше, но ещё и современные молекулярно-генетические исследования в том числе, а также хромосомный микроматричный анализ. Сейчас это практикуется далеко не везде, поэтому мы очень гордимся возможностями нашей лаборатории.

Что касается отделения медико-генетического консультирования, то приём на текущий момент ведут семь врачей-генетиков, в том числе три генетика-невролога, один из которых имеет докторскую степень. Кроме того, у нас работает два генетика-педиатра. У одного из них имеется степень кандидата медицинских наук.

Есть у нас и отделение вспомогательных репродуктивных технологий, как мы привыкли говорить, ЭКО. То есть у нас получается некий замкнутый круг, когда в вопросе репродуктивного здоровья решаются как проблемы с наследственностью, так и проблемы с зачатием.

В нашем центре практикуется, в том числе, проведение консультаций через скайп. Естественно, в основном это не первичные, а вторичные консультации. Хотя могут быть и первичные, когда, например, нет необходимости в осмотре пациентов. Согласитесь, это тоже очень удобно.

Все эти услуги для пациентов бесплатны или есть и платные?

У нас оказываются услуги как бесплатно по программе ОМС, так и на платной основе. Приём врача-генетика бесплатный, он проводится в рамках бюджета.

В отделении охраны материнства и детства в рамках ОМС можно получить услуги гинеколога, репродуктолога, уролога, пройти обследование на спермограмму. Также по ОМС принимают невролог, окулист и эндокринолог. То есть любая женщина может пройти полное обследование в плане своего репродуктивного здоровья и возможных соматических патологий абсолютно бесплатно. Перинатальная диагностика также входит в бюджет, и все беременные женщины принимаются на бесплатной основе. В случае необходимости мы проводим телемедицинские консультации с федеральными центрами, и для наших пациентов это тоже абсолютно  бесплатно.

Конечно, не всё получается, к сожалению, делать пока бесплатно. Если услуга не входит в программу госгарантий, то она оплачивается либо за счёт средств самих граждан, либо за счёт каких-либо грантов, научных исследований, но возможности участвовать в этих научных исследованиях в полной мере у нас на данный момент нет. Мы стараемся изыскивать какие-то возможности обследования пациентов и проведения необходимых анализов в рамках собственных средств центра, что позволяет хоть как-то помогать пациентам в выявлении тех или иных заболеваний.

Кроме того, большую помощь нам оказывает Медико-генетический научный центр имени Бочкова, который находится в Москве. У них есть возможность бесплатного обследования пациентов, опять-таки, тоже не на все, но на большинство заболеваний. Мы даём людям бесплатное направление и московский врач-генетик их бесплатно принимает и назначает необходимые исследования.

Лия Нургалиева. Фото из личного архива.

Что такое расширенный неонатальный скрининг, и для чего он проводится?

На вторые-третьи сутки жизни у ребёнка из пяточки берётся 8 кружочков крови, которые направляются в медико-генетический центр по месту жительства родителей на неонатальный скрининг, позволяющий выявлять пять заболеваний. Он выполняется в региональных медико-генетических консультациях также, как и выполнялся ранее. А расширенный неонатальный скрининг даёт возможность выявлять сразу 36 наследственных заболеваний. Для этого региональные медико-генетические центры присылают биоматериал в межрегиональные центры, одним из которых как раз и является  наш центр в Уфе.

Помимо непосредственно Башкортостана, к нам присоединены некоторые регионы Поволжья: Оренбург, Самара, Ульяновск, Пермь, республика Марий Эл. И вот они нам присылают эти пятна, мы проводим расширенный скрининг при помощи тандемного масс-спектрометра и затем направляем им обратно результаты. И если изменения в результатах выявляются, то они уже на подтверждающую диагностику направляют пациентов в Медико-генетический научный центр. Мы родителей с ребёнком из нашей республики также вызываем, осматриваем и направляем на подтверждающую диагностику в Медико-генетический центр Бочкова. После получения подтверждающих результатов мы снова осматриваем детей и назначаем соответствующую терапию.

С 1 января текущего года благодаря расширенному скринингу нам удалось выявить у детей три случая с наследственными болезнями обмена, четыре случая со спинально-мышечной атрофией и несколько человек с иммунным дефицитом.

Получается, что такой скрининг позволяет выявлять большее количество генетических заболеваний у новорождённых на начальных стадиях развития?

Вообще, скрининг – это очень эффективный метод диагностики наследственных заболеваний. Ранняя диагностика в разы повышает результативность лечения. Показательный пример – фенилкетонурия. Это заболевание раньше называлась фенилпировиноградной олигофренией, а сейчас его называют фенилкетонурией, потому что олигофрения развиваться уже не успевает. Мы назначаем диету с первых дней, и ребёнок сохраняет свой интеллект.

Все ли родители могут воспользоваться возможностью проведения расширенного неонатального скрининга?

Да, этот скрининг сейчас является массовым, он бесплатен для родителей, но они должны в обязательном порядке дать своё согласие на его проведение. То есть в роддоме, прежде чем взять скрининг, у каждого родителя спрашивают согласие на сам скрининг и на подтверждающую диагностику в том числе.

В случае, если у ребёнка выявляется то или иное заболевание, на какие меры поддержки могут рассчитывать родители со стороны Минздрава Башкортостана?

Все заболевания, которые входят в перечень расширенного неонатального скрининга, имеют лечение. И всё это лечение проводится бесплатно.

Кроме того, в большинстве случаев дети сразу получают инвалидность и, такие образом, им оказывается не только бесплатная медицинская помощь, но и социальные меры поддержки.

Какие перспективы Вы видите в рамках дальнейшего развития Республиканского медико-генетического центра? Какие инновации можно ещё внедрить в работу по профилактике и лечению генетических заболеваний?

Какие перспективы я вижу? Есть очень интересный метод неинвазивной перинатальной диагностики, когда у беременной женщины берут кровь с  10-й неделе беременности и могут без проведения инвазии определить по крови матери наличие у ребёнка, которого она носит, хромосомные аномалии, конечно, в основном здесь речь о синдроме Дауна. И вот если бы появилась возможность по системе ОМС ввести для женщин бесплатное проведение данного неинвазивного теста, то это помогло бы сократить количество детей, рождённых с синдромом Дауна, потому что сейчас, к сожалению, мы фиксируем рост числа детей с данным заболеванием. Это связано, прежде всего, с тем, что женщины откладывают деторождение на более поздний срок, а риски родить ребёнка с таким диагнозом у женщин старше 35 лет очень высоки. Поздно встают на учет в женскую консультацию, отказываются от инвазивных процедур. Семья должна иметь возможность выбора при рождении ребёнка с особенностями.

Стоимость неинвазивного теста на сегодняшний день составляет порядка 15-17 тысяч рублей, поэтому данная процедура по карману далеко не всем.

Также хотелось бы, чтобы стали более доступны тесты по секвенированию экзома и генома. Нам в работе это очень помогает. Хотелось бы выразить огромную благодарность Благотворительному фонду «Геном жизни», который помог нам провести обследование свыше ста детей, полностью оплатив  анализы по секвенированию генома.

Лия Нургалиева. Фото из личного архива.

Лия Разифовна, что дало сотрудничество с Благотворительным  фондом  «Геном жизни»? Помогло ли оно в постановке диагноза? Изменило как-то организацию медицинской помощи у Вас в регионе? 

Вообще, секвенирование генома – это очень эффективный метод диагностики наследственных заболеваний. Несмотря на то, что существует более шести тысяч генетических нозологий, вызываемых известными изменениями в последовательности ДНК, у многих пациентов часто диагноз остаётся неподтвержденным молекулярно-генетическим методом. На сегодняшний момент большинство генетических тестов направлено на поиск мутаций одного или нескольких генов, а не на весь геном. Тем не менее, более предпочтительным является исследование всего генома при диагностическом поиске заболевания, так как многие генетические заболевания клинически сходны между собой и могут вызываться мутациями в совершенно разных генах.

Последовательное проведение исследований зачастую существенно увеличивает время от момента обращения пациента к специалисту до постановки диагноза. Проведение секвенирования генома может в значительной мере ускорить диагностический поиск благодаря возможности точной детекции не только однонулеотидных вариантов, но и вариаций числа копий, тандемных повторов и других изменений последовательности ДНК. По результатам работы у одной четверти направленных детей был установлен точный диагноз. Один ребёнок начал получать таргентную терапию через фонд «Круг добра».

 На самом деле постановка точного диагноза наследственной патологии — это очень важно, так как это позволяет семье исключить риски повторного рождения детей с этой же патологией. Иногда точный молекулярно-генетический диагноз необходим для назначения таргентной терапии, как например, в случае с муковисцидозом.

Сотрудничество с фондом позволило провести обследование 138 семей. И предоставило доказательства востребованности метода полного геномного секвенирования и хромосомно-микроматричного анализа. Используя эту доказательную базу, мы вышли в Министерство здравоохранения с предложением закупа реактивов для проведения хромосомно- микроматричного анализа детям.

Кроме того, нами были поданы заявки на увеличение штатного расписания с увеличением количества врачей-генетиков. В настоящее время в нашем центре работают семь врачей генетиков, которые ведут приём пациентов с наследственными заболеваниями и ещё четыре врача-генетика  пренатальной диагностики, но этого всё равно недостаточно.

И ещё я надеюсь, что в ближайшее время у нас наконец-то появится возможность проводить скрининг на болезнь Дюшенна, потому что это очень серьёзное заболевание, которое может возникать у мальчиков в любом возрасте, приводить к атрофии мышц и, к сожалению, к летальному исходу. Конечно, мы будем рады продолжить сотрудничество с фондом с целью диагностики и лечения сложных наследственных заболеваний.

Ну и, конечно, мы продолжим популяризировать методы диагностики и лечения сложных наследственных заболеваний и лечить пациентов, используя  все наши знания и передовые технологии.

Лия Разифовна, спасибо за интервью!